Для сложных длительных операций почти всегда проводится комбинированная анестезия, подразумевающая последовательное проведение нескольких этапов погружения в глубокий наркотический сон. Благодаря этому необходимый уровень наркоза достигается постепенно, без шока для организма пациента. И врачи могут спокойно контролировать процесс, без паники и спешки.
История развития
Когда общий наркоз только появился, он предполагал использование только одного препарата (эфира, фторотана, барбитуратов), под действием которого человек глубоко засыпал и не чувствовал хирургических манипуляций. Но это не было идеальным с точки зрения анатомии, потому что для качественной операции требовалось не только временно лишить пациента сознания и обезболить операционную зону, но и добиться расслабления мускулатуры, а также угнетения рефлексов.
С развитием анестезиологии все это стало учитываться; появились новые медикаменты, способствующие полному «отключению» сознания и организма. Они стали использоваться для многокомпонентного общего наркоза, который достигается применением нескольких препаратов, подбирающихся в индивидуальной дозировке и последовательно вводимых разными способами. Это и стали называть комбинированной анестезией, которая обеспечивает оптимальные условия для проведения даже самых сложных и очень длительных хирургических вмешательств.
Кстати! Сегодня однокомпонентная анестезия используется только для кратковременных вмешательств, которые не требуют полного расслабления мускулатуры и блокады рефлексов.
Перед современной комбинированной анестезией стоит 3 задачи:
- отсутствие сознания (чтобы пациент не понимал, что с ним происходит, и не помнил этого);
- обезболивание (для устранения болевых ощущений, которые могут вывести человека из медикаментозного сна);
- мышечная релаксация (для облегчения работы врачам).
Этапы
Любой комбинированный наркоз включает 4 составляющие, каждая из которых обязательна при выполнении многокомпонентной анестезии. Условно это этапы, проводящиеся один за другим при помощи определенных препаратов и различными методами.
Вводный
Быстрое усыпление без стадии возбуждения. Вводный наркоз необходим для угнетения сознания человека, чтобы успокоить его. Ведь любой пациент нервничает перед операцией, и слишком тревожное состояние может навредить ему самому. Это не только учащенное сердцебиение и нестабильное дыхание, но и психические проблемы.
Поддерживающий
Или основной наркоз, который поддерживается на протяжении всей операции. Он проводится после вводного, когда пациент уже подключен ко всем аппаратам, по датчикам которых анестезиолог может отследить его состояние.
Дополнительный
Необходим для усиления действия основного наркоза. Используется только в некоторых случаях, когда врач понимает, что нужный уровень анестезии не достигнут.
Базисный
Проводится для коррекции дозировки анестетиков для основного и дополнительного наркоза. Цель – стабилизация состояния пациента и профилактика побочных эффектов, вызванных воздействием медикаментозных наркотических препаратов.
Виды
Общий наркоз достигается двумя основными способами: ингаляционным и внутривенным введением. Это и есть основная классификация видов комбинированной анестезии, которые имеют определенные отличия в технологии и использовании тех иных анестетиков.
Ингаляционная
Интубационный наркоз считается самым надежным, потому что легко управляется путем подачи определенных газов в маску, надетую на пациента. Комбинированная ингаляционная анестезия применяется при тяжелых операциях, не требующих вмешательства на лице, т.к. маска будет мешать.
Вводный наркоз
Этапы проведения такого наркоза стандартны, поэтому сначала пациенту дается вводная (подготовительная) анестезия. Будучи в полном сознании, человек начинает дышать через маску легкими наркотическими газами. Медленно и постепенно он погружается в медикаментозный сон. В какой-то момент начинается угнетение дыхания, и анестезиолог включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), благодаря которой организм человека насыщается кислородом, а углекислый газ отводится наружу.
Основной наркоз
Чтобы начать подавать основные ингаляционные анестетики, пациенту сначала нужно интубировать трахею. Перед этим внутривенно вводятся миорелаксанты короткого действия. Они позволяют блокировать глоточные рефлексы, чтобы врач мог спокойно установить эндотрахеальную трубку. Для действия миорелаксантов нужно время (1-2 минуты), на протяжении которого пациент находится на ИВЛ.
Когда мышечные релаксанты подействовали, начинается установка трубки. Но для этого приходится снимать маску, поэтому у врача есть 30-40 секунд, пока пациент находится без дыхания. Эту сцену можно часто видеть в фильмах, когда бригада врачей очень быстро и ловко интубирует человека, лежащего на операционном столе.
Когда эндотрахеальная трубка установлена, через нее подают ингаляционные анестетики. Пациент погружается в глубокий наркотический сон, необходимую стадию которого анестезиолог определяет по основным параметрам жизнедеятельности (пульс, давление) и зрачкам.
Кстати! Анестезиолог находится в операционной на протяжении всего вмешательства. Он и определяет, когда вводить препараты для дополнительного и базисного наркоза.
Выведение
К концу операции (последние швы, очищение кожи от крови и других биожидкостей) врач дает анестезиологу сигнал, и тот начинает постепенно выводить пациента из наркоза. Сначала он прекращает введение основных ингаляционных анестетиков, затем удаляет эндотрахеальную трубку. А когда убеждается, что больной пришел в сознание и может дышать самостоятельно, отключает ИВЛ и убирает маску.
Комбинированная ингаляционная анестезия у врачей в приоритете, потому что имеет несколько преимуществ:
- минимум токсического воздействия на организм (ингаляционные анестетики быстро выводятся);
- глубиной сна легко управлять, увеличивая или уменьшая дозировки, а также вводя другие препараты;
- за счет дополнительного наркоза нейролептиками и миорелаксантами оперировать можно даже в 1 стадии, что менее опасно для «тяжелых» пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Неингаляционная
Если анестетики подаются не в виде газа, то остается только жидкая среда. И вводятся такие препараты внутривенно (в исключительных случаях внутрикостным или прямокишечным способом). Комбинированная неингаляционная анестезия тоже проводится по определенному алгоритму, который начинается с установки в вену катетера. Специальная канюля позволит вводить различные препараты в кровь пациента, не травмируя каждый раз ткани.
Затем в вену вводятся снотворные препараты и гипнотики, чтобы человек заснул. После этого можно спокойно обкалывать операционное поле местными анестетиками для купирования боли и минимизации локального кровотечения. Пока они действуют, в вену вводится основной анестетический раствор для поддержания «сна» пациента. Уровень седации (дремота, сон, наркоз) подбирается в зависимости от сложности операции.
Различают три вида комбинированной внутривенной анестезии.
- Атаралгезия. Характеризуется угнетением чувства страха у пациента и устранением болевых ощущений.
- Центральная аналгезия. Основная роль отводится выраженному обезболиванию, которое достигается путем применения комбинированных анестетиков.
- Нейролептаналгезия. Предполагает устранение болевой чувствительности и подавление вегетативных реакций. Сегодня используется редко из-за большого количества побочных эффектов.
Комбинированная неингаляционная анестезия хороша тем, что имеет постоянный венозный доступ, через который легко устранять возникающие по ходу операции побочные эффекты: нарушение дыхания и кровообращения, скачки давления, аллергические реакции. Врач при развитии подобных состояний сразу вводит препараты, которые мгновенно купируют сдвиги в состоянии пациента.
Основной недостаток комбинированной внутривенной анестезии – невозможность проводить длительные и сложные операции, т.к. для этого потребуется слишком большое количество анестетика. А это может вызвать токсический шок или побочные действия, т.к. жидкость долго выводится из организма.
Препараты
Удачное сочетание препаратов – залог успешного проведения комбинированной анестезии. Анестезиолог должен в совершенстве знать фармакологию, чтобы знать, какие медикаменты можно сочетать, а какие нельзя. Многие анестетики ослабляют или усиливают действие друг друга, что тоже должно учитываться при их комбинировании.
Какие же препараты используются для тех или иных методов проведения комбинированной анестезии?
- Гексенал, тиопентал, деприван – для вводного наркоза.
- Фторотан, закись азота + кислород, фентанил + дроперидол – это распространенные комбинации ингаляционных анестетиков.
- Калипсол, кетонал – внутривенные аналгетики.
- Ракриум, ардуан, нимбекс, дитилин – миорелаксанты для дополнительного наркоза в составе комбинированной анестезии.
- Галоперидол, дроперидол – нейролептики для базис-наркоза.
- Прозерин – препарат-антагонист миорелаксантов. Вводится для возвращения самостоятельного дыхания пациента после операции.
- Кордиамин, бемегрид – аналептики для стимуляции дыхательного центра.
Выбор того или иного вида комбинированной анестезии, а также препаратов для ее проведения зависит от наличия в больнице необходимого оборудования, сложности операции и индивидуальных особенностей организма пациента. Поэтому хирургическому вмешательству предшествует полное обследование больного, изучение его анамнеза и консультация с анестезиологом.
